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Quem tem endometriose sabe como é difícil conviver com esta doença. Não somente pelas dores e, em alguns casos, a infertilidade, mas também pelo tratamento difícil e às vezes complicado de conseguir!
Então, para que todos possam entender melhor como vive uma portadora de endometriose, resolvemos parodiar uma conhecida música que está fazendo sucesso atualmente na novela "Cheias de Charme" da TV Globo, com as "empreguetes".
Hoje vamos publicar um artigo gentilmente cedido pela ginecologista especialista em endometriose e sexualidade humana, Dra. Flávia Fairbanks, falando sobre as dificuldades que as portadoras de endometriose desenvolvem na esfera sexual e que podem comprometer ainda mais a sua qualidade de vida, além de causar-lhes vários outros transtornos, como a depressão e a baixa autoestima.
Este é um assunto difícil de ser falado, mas sabemos que acontece (e muito) com as mulheres que sofrem com a endometriose. Além disto, muitas vezes, as dores nas relações sexuais também podem ser um sintoma importante da presença desta doença, especialmente em mulheres que nem imaginam que possam ser portadoras. Por isto, é muito importante sempre comentarmos nossas dificuldades no âmbito sexual com nossos médicos, sem medo ou receios.
Segue o artigo:
Interferência na vida sexual é um dos
maiores danos causados pela endometriose
Dadas as próprias características da doença, paciente pode
desenvolver dificuldades progressivas na esfera sexual, comprometendo seus
relacionamentos e sua autoestima
Constantes
dores pélvicas, irregularidades na menstruação e infertilidade são os sintomas
mais citados nos consultórios médicos por mulheres com endometriose, doença que
afeta cerca de 15% da população feminina em
idade reprodutiva.
Doença
de difícil confirmação diagnósticadevido à necessidade de uma intervenção cirúrgica para a
elucidação definitiva, a endometriose manifesta-se de diversas formas.
Dentre as possibilidades analisadas, acredita-se que a associação do refluxo
menstrual com a deficiência imunológica seja a principal causa da doença.
No
início, a paciente começa a ter cólicas menstruais muito fortes, o que deixa a
pelve sensível e dolorida, prejudicando as relações sexuais. “Como o quadro é
progressivo e as aderências entre os órgãos pélvicos vão se tornando cada vez
mais frequentes, as limitações quanto às posições, a dificuldade de obter
orgasmo e a própria libido, tendem a sofrer graves prejuízos”, afirma Dra.
Flávia Fairbanks, ginecologista especializada em sexualidade humana.
O
que mais preocupa é o fato de que, em muitos casos, mesmo após a cura cirúrgica
ou medicamentosa da doença, quando a paciente já não sente mais dor, o dano
sexual pode permanecer. “Não raramente nos deparamos com relacionamentos que
naufragam, mulheres deprimidas e ansiosas, com péssima qualidade de vida”, revela
Dra. Flávia.
Quando
o médico é especializado em questões que envolvam a sexualidade, cabe a ele
investigar minuciosamente essas questões com a paciente. “Caso o profissional
não se sinta apto a tocar nesses aspectos, o encaminhamento a um especialista
faz-se necessário para minimizar danos futuros e restaurar, na medida do
possível, a vida sexual que a mulher levava antes de adoecer”, finaliza a
profissional.
Dra. Flávia Fairbanks
graduada
pela Faculdade de Medicina da USP, realizou residência médica em Ginecologia e Obstetrícia
no Hospital das Clínicas da FMUSP, foi médica preceptora da Ginecologia do
Hospital das Clínicas da FMUSP. É Pós-graduada em Ginecologia do Hospital
das Clínicas da FMUSP nos setores de Endometriose e Sexualidade Humana.
Falamos
na postagem anterior sobre as dificuldades e desafios no diagnóstico da
endometriose. Também concluímos que o diagnóstico pode passar por quatro
momentos distintos: o exame clínico, os exames laboratoriais, os exames de
imagem e a videolaparoscopia. Explicamos, ainda, que esta doença pode apresentar
diferentes tipos de lesões, em diversas localizações da pelve, podendo ser: superficiais;
na forma de endometriomas e também profundas ou infiltrativas.
As
lesões superficiais dificilmente são vistas pelos exames de imagem, sendo
apenas diagnosticadas através da cirurgia por videolaparoscopia. Já os
“endometriomas” e as lesões de endometriose profunda podem ser diagnosticados
com precisão através dos exames de imagem especializados, que seriam a Ultrassonografia
Transvaginal com PreparoIntestinal e a Ressonância Magnética da Pelve
com Protocolo de Endometriose.
Mas,
de que forma estes exames conseguem visualizar as lesões e como é feito o
diagnóstico? Quais são as informações importantes que devem constar nestes
exames? Como deve ser o preparo e em que momento devem ser realizados? São
exames confiáveis?
Ao
longo deste texto, tentaremos responder a estas perguntas, lembrando que editamos
dois
vídeos didáticos com nossa convidada, Dra. Luciana Chamié, onde
também é possível compreender sobre a importância do diagnóstico por imagem da
endometriose profunda.
Além disto, é importante
também que se possa ler a primeira parte desta postagem, intitulada “ODiagnóstico da Endometriose: 1ª. Parte”, a fim de que se possa
compreender melhor o assunto em questão.
I –
A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
a)A importância no pré-operatório e
pós-operatório
Os exames de imagem
especializados são essenciais para diagnosticar não apenas as lesões ovarianas,
como os endometriomas, mas principalmente as lesões profundas ou infiltrativas
que são aquelas que caracterizam um tipo de endometriose avançada e que tem
sido cada vez mais frequente.
Como explicamos na postagem
anterior, as lesões profundas são aquelas que ultrapassam o peritônio por mais
de 5mm de profundidade. Isto quer dizer que são encontradas abaixo da camada do
peritônio e, portanto, nem sempre podem ser visualizadas através da
videolaparoscopia.
Para entender melhor esta
questão, podemos comparar as lesões de endometriose com um “Iceberg”, conforme
a figura abaixo.
A ponta do Iceberg representaria
a parte da lesão profunda que pode ser visualizada durante a videolaparoscopia,
pois se encontra acima do peritônio. Porém, esta mesma lesão pode se estender abaixo
do peritônio, sendo de difícil visualização, mesmo durante a cirurgia. Neste
caso, o melhor método para diagnosticá-la seria através de exames específicos
de imagem, que não somente conseguem detectar a presença de uma lesão
sub-peritoneal, mas também são capazes de descrevê-la, dimensiona-la, observar
as estruturas comprometidas e o grau da infiltração. Daí a importância do
diagnóstico por imagem da endometriose ser realizado antes da
Videolaparoscopia, pois com as informações obtidas, o cirurgião poderá, com
segurança, planejar como deverá abordar e tratar todas as lesões profundas da
paciente em um único procedimento cirúrgico.
É importante lembrar que os
exames de imagem são igualmente importantes no seguimento da paciente
pós-tratamento cirúrgico. De acordo com a Dra. Luciana Chamié, geralmente,
devem ser solicitados três ou até seis meses após o procedimento cirúrgico,
pois desta forma já é possível visualizar recidiva ou persistência de lesão,
bem como realizar um acompanhamento da recuperação da paciente.
b) A importância do examinador
Os
exames de imagem para diagnosticar a endometriose, geralmente, vêm acompanhados
do termo “especializados”, porque apesar de serem aparentemente
“convencionais”, só podem ser realizados por médicos radiologistas que se
especializaram no diagnóstico da endometriose.
O
médico que irá realizar este exame tem papel fundamental no laudo que irá
fornecer. Isto porque, como dissemos anteriormente, a endometriose é ainda uma
doença completamente desconhecida, inclusive entre a classe médica. Além disto,
é complexa, podendo se apresentar de diferentes formas, o que pode confundir os
radiologistas que não estão acostumados a diagnosticá-la.
Portanto,
antes de realizar o exame, deve-se ter certeza de que o radiologista está
capacitado e treinado para diagnosticar a endometriose, do contrário, pode
acontecer do exame vir com o resultado dentro dos padrões “normais”, sem
mencionar a endometriose, mesmo quando ela está presente.
II – OS TIPOS DE LESÕES DIAGNOSTICADAS ATRAVÉS DOS EXAMES DE IMAGEM
Como vimos na postagem
anterior, além do peritônio e dos ovários, a endometriose pode estar presente
em qualquer parte da pelve feminina, entretanto, de acordo com a Dra. Luciana
Chamié, na Endometriose Profunda, vários órgãos e regiões podem ser afetados,
como mostra a figura abaixo:
Regiões acometidas pela Endometriose Profunda
A seguir descreveremos os
espaços e órgãos em que se pode observar, principalmente, a presença da
Endometriose Profunda e que podem ser visualizados e diagnosticados através dos
exames de imagem:
1º
- Espaço Vésico-Uterino:É uma região que fica entre a parede anterior do útero
e a parede posterior da bexiga. As lesões nesta região podem aparecer,
principalmente, na cúpula da bexiga e nos ligamentos redondos que sustentam a
porção anterior do útero.
2º - Região Retrocervical: De acordo com a Dra. Luciana Chamié, esta é a região mais atingida pela Endometriose Profunda. Ela está localizada atrás do Colo ou Cérvix Uterino e engloba o tórus uterino, os ligamentos útero-sacros (de sustentação do útero), região retrocervical inferior, parede posterior do útero, o fundo da vagina, o fundo de saco posterior e ao longo de toda parede anterior do retossigmóide.
3º - Vagina: A Endometriose pode causar áreas de espessamento na parede posterior da cúpula vaginal, ou aparecer na forma de nódulos ou pequenos cistos, podendo causar fortes dores nas relações sexuais.
4º - Intestino:A
Endometriose pode estar presente com frequência na região retossigmóide que
compreende a parede do Reto e do Cólon Sigmóide. Às vezes, como sugere a Dra.
Luciana Chamié, também pode se apresentar em outras partes do intestino, como o
apêndice, o íleo terminal e o ceco. Neste caso, é importante lembrar que,
diferente de outras patologias do intestino, a endometriose atinge as camadas
intestinais de fora para dentro, isto é, raramente atinge a mucosa (camada mais
interna). Por isto, alguns exames como a Colonoscopia (que “olha” o intestino
por dentro) não consegue visualizar estas lesões.
5º -
Ureteres: Conforme explica a Dra. Luciana Chamié, as lesões nos ureteres são
originadas a partir das lesões localizadas em outros órgãos, como nos
ligamentos útero-sacros, ligamentos largos ou ovários. Estas lesões podem
comprimir extrinsecamente (por fora) o ureter, ocasionando formações nodulares
em um ou ambos os ureteres.
O
laudo de um exame de imagem especializado mostra não somente estas regiões
aonde podem ser encontradas as lesões, mas também descreve:
* O
tamanho das lesões (suas dimensões);
* As
estruturas que estão sendo comprometidas;
* O
grau de infiltração, isto é, o quanto a lesão está invadindo o órgão ou região
acometida;
* A
distância da lesão intestinal em relação à borda anal (importante informação
para o planejamento cirúrgico). III – CONHECENDO SOBRE OS PRINCIPAIS EXAMES DE IMAGEM
1. ULTRASSONOGRAFIA
TRANSVAGINAL COM PREPARO INTESTINAL
A
ultrassonografia transvaginal é realizada com um aparelho, chamado transdutor,
inserido através da vagina, e que utiliza ondas sonoras para visualizar a
imagem dos órgãos e estruturas pélvicas. É usualmente indicado nos consultórios
ginecológicos, sendo considerado um exame de rotina.
Porém,
muitas mulheres que tem endometriose, afirmam ter realizado diversas vezes este
exame, sem nunca ter obtido um laudo que confirmasse a doença.
Isto
acontece porque no exame de ultrassonografia
convencional é possível visualizar claramente órgãos e estruturas que são
sólidas e uniformes tais como útero, ovários, trompas; além dos órgãos que são
cheios de fluidos, como a bexiga, por exemplo. Entretanto, os órgãos que contem
gases e resíduos, como os intestinos, não são tão bem captados neste modo “convencional”,
deixando muitas dúvidas, ao examinador, sobre possíveis alterações, incluindo
lesões de endometriose presentes na parede intestinal.
Por este motivo, descobriu-se que se a paciente realizasse um prévio preparo intestinal, as alterações e lesões ficariam mais evidentes, especialmente no retossigmóide, que como vimos é uma das localizações mais frequentemente acometidas pela endometriose intestinal.
O
preparo intestinal na realização deste exame, também se tornou importante,
inclusive para a visualização das lesões de endometriose em outras regiões,
pois muitas vezes os gases intestinais causam “zonas de penumbra” que
atrapalham, inclusive, a visualização dos ovários e outras regiões que podem
estar comprometidas. Portanto, o preparo intestinal é de extrema importância
para este exame. Nas figuras abaixo é possível entender melhor esta questão:
De
acordo com a Dra. Luciana Chamié, nas imagens sem preparo intestinal é até
possível visualizar a lesão, embora a imagem não seja tão nítida quanto no
exame com preparo. Neste caso, o médico consegue não apenas visualizar as lesões,
mas também definir onde começam e onde terminam, descrevendo claramente as
estruturas que estão comprometidas.
Vamos,
agora, entender um pouco melhor como é feito este exame e o preparo intestinal:
a) Como é realizado a
Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal?
Como
nos explica a Dra. Luciana Chamié, este exame pode demorar, em média, entre 20
a 30 minutos. O exame é feito pela via transvaginal, mas deve ser complementado
pela via transabdominal (por cima da barriga). Além dos órgãos pélvicos, também
é examinado as vias urinárias e outras regiões, de acordo com o pedido do
médico. Em alguns casos, o exame pode ser desconfortável, especialmente, porque
é necessário realizar determinados movimentos com o transdutor, a fim de se
conseguir a melhor imagem possível. O exame pode ser realizado em qualquer
momento do ciclo menstrual, porém como alerta a Dra. Luciana, é melhor que se
evite fazê-lo durante a menstruação, já que se trata de um período onde as
pacientes sentem muitas dores, e fazer o exame nestas condições, pode ser muito
desconfortável. É importante lembrar que pacientes virgens não podem realizar
este exame, somente a pesquisa por via transabdominal. A seguir aprenderemos
informações a respeito do preparo intestinal.
b) Como é feito o preparo
intestinal?
O
preparo é realizado na véspera e no dia do exame. É bastante simples e fácil de
ser realizado. As instruções detalhadas, geralmente, são fornecidas pela
clínica aonde se realizará o exame. Para que se tenha uma ideia de como se deve
realiza-lo, transcrevemos abaixo o preparo proposto pela Clínica “Chamié Imagem
da Mulher”:
Como
deu para perceber, o preparo intestinal é de suma importância na realização
deste exame, entretanto se acontecer de chegar no dia e for constatado que o
preparo não foi satisfatório, há a possibilidade de se realizar a aplicação do
Phosfoenema antes do procedimento, para que o reto esteja limpo e facilite o
exame. c) O que pode ser
visualizado neste exame?
A
ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal visualiza principalmente
aquelas lesões de Endometriose Profunda, que se encontram abaixo do peritônio.
Consegue identificar com precisão, por exemplo, uma lesão na parede intestinal,
descrevendo sua dimensão e as camadas do intestino que está comprometendo. É
possível também saber a distância da “borda anal” em que se encontra esta
lesão, o que é uma importante informação ao médico cirurgião. Além disto, nesta
ultrassonografia é possível visualizar focos ovarianos, como os endometriomas,
e também os focos na região retrocervical (atrás do útero). O examinador
consegue ainda identificar a presença de aderências pélvicas, pois como se
trata de um exame dinâmico, é possível ao médico tentar fazer deslizar, por
exemplo, os ovários, identificando se estão livres ou fixos, sugerindo ou não a
presença de aderências pélvicas. d) Quais são as limitações
para este exame?
De
acordo com a dra. Luciana Chamié, as principais limitações deste exame estão
relacionadas com o campo de visão restrito, especialmente quando existem lesões
localizadas fora da pelve. Além disto, alguns casos específicos, como pacientes
que apresentam vários miomas uterinos, ovários aumentados de volume pela
presença de endometriomas, processos aderenciais muito intensos também podem
dificultar a visualização das imagens. 2.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE COM PROTOCOLO DE ENDOMETRIOSE
A Ressonância Magnética é um
exame que obtém imagens dos órgãos, em alta definição, através da utilização do
campo magnético. Ela é capaz de captar as imagens em qualquer plano: axial
(horizontal), sagital (quando é possível observar as imagens do corpo de forma
simétrica do lado direito e esquerdo) ou coronal (divide o corpo em partes
anterior e posterior) sem a necessidade de movimentação da paciente, como
acontece, por exemplo, em um exame de Raio-X. Este
exame têm se mostrado bastante útil nas visualizações de determinadas lesões de
endometriose, especialmente as ovarianas. Também é utilizado para visualizar
lesões vaginais, avaliar o útero, e também lesões que possam estar presentes
nos ureteres. Entretanto, em se tratando do diagnóstico da endometriose, é
preciso seguir algumas recomendações, ou um protocolo, que facilita a obtenção e principalmente a
interpretação das imagens pelo examinador. A
seguir veremos algumas dúvidas mais frequentes a respeito deste exame: a) Como é feito o exame e quanto
tempo demora?
Na
Ressonância Magnética a paciente deve permanecer deitada, imóvel durante todo o
tempo do exame. Como explica a dra. Luciana Chamié, o exame pode levar de 20 a
25 minutos para ser realizado. O exame não causa dores, mas pode ser desconfortável,
uma vez que a paciente deve permanecer imóvel durante todo o procedimento. Da
mesma forma como acontece na Ultrassonografia Transvaginal com Preparo
Intestinal, não existe um período específico do ciclo menstrual para a
realização deste exame. Até porque as lesões de endometriose são crônicas e
visíveis em qualquer período do ciclo. Entretanto, como mencionamos
anteriormente, é aconselhável evitar o período menstrual, por ser naturalmente
mais sensível em relação às dores e cólicas. Vale lembrar, ainda, que este é um
exame que pode ser feito sem problemas por pacientes virgens. b) Do que se trata o
“protocolo de endometriose” para este exame?
Como
vimos, na Ressonância Magnética para pesquisa de endometriose, deve-se seguir
um “protocolo” de procedimentos que consiste em realizar um prévio preparo
intestinal (o mesmo feito na ultrassonografia) e o uso do gel vaginal, que é
colocado minutos antes do exame. Pode-se também utilizar o contraste,
entretanto, de acordo com pesquisas, ele não é crucial para visualizar as
lesões de endometriose, sendo utilizado, apenas, para diagnosticar outras
possíveis patologias.
A
recomendação para o preparo intestinal segue os mesmo motivos já comentados
para a realização da ultrassonografia, ou seja, quando o intestino não está
limpo, os gases e conteúdos fecais, podem atrapalhar a visualização das
imagens. Além disto, o movimento intestinal também pode atrapalhar na captação
das imagens da ressonância.
Já a
utilização do gel vaginal, como explica a dra. Luciana Chamié, serve para
facilitar a visualização da vagina, bem como as lesões de endometriose que
podem estar presentes neste órgão.
É
importante falar que o “protocolo de endometriose” pode ser diferente de acordo
com a clínica aonde será realizada a Ressonância. Por exemplo, alguns serviços
utilizam também o gel para distenção do reto, mas não é uma regra. Cada
examinador tem uma maneira de trabalhar e a paciente deve seguir as
recomendações que lhe forem prescritas, entretanto deve certificar-se, junto à
clínica, que o médico radiologista, responsável pela realização do exame, tenha
experiência e treinamento específico no diagnóstico por imagem da endometriose. c) Quais são as limitações
para este exame?
Assim
como a ultrassonografia, a Ressonância Magnética também apresenta algumas
limitações. Como nos explica a dra. Luciana Chamié, a presença de miomas e
cistos ovarianos muito volumosos podem atrapalhar na visualização das imagens
obtidas. Entretanto, a pior limitação da Ressonância Magnética, está ligada aos
movimentos intestinais, pois se trata de um método extremamente sensível a
estes movimentos, que podem atrapalhar na obtenção das imagens. Por este motivo
é que se utiliza o “Buscopan” por via intravenosa durante o exame, com o
objetivo de diminuir o movimento das alças intestinais.
IV
– CONCLUSÃO
Tendo
em vista tudo que foi falado nestes dois textos sobre o Diagnóstico da
Endometriose, ficou claro como é importante que se façam os exames específicos
para diagnosticar, especialmente a Endometriose Profunda.
Atualmente,
a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e a Ressonância
Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose são os dois melhores exames de
imagem para avaliação e diagnóstico da Endometriose. Ambos possuem uma acurácia
(margem de confiabilidade) muito alta, podendo chegar a 90-95% de acerto. E são
extremamente importantes de serem realizados especialmente antes da
videolaparoscopia.
Geralmente,
recomenda-se que a pesquisa de Endometriose se inicie pela Ultrassonografia e
depois seja complementada pela Ressonância Magnética. Entretanto, se for para
escolher um destes dois exames, como sugere a dra. Luciana Chamié, não importa
qual será feito, desde que seja realizado por um especialista em Endometriose,
do contrário, pode-se não ter o resultado desejado e correto no laudo.
Texto escrito por Luciana T. Golegã Diamante
Para
entender mais sobre o Diagnóstico da Endometriose, vejam os dois vídeos que o
GAPENDI realizou com a Dra. Luciana Chamié, e leiam as duas postagens feitas
sobre o assunto.
1º Vídeo:
*CLIQUE AQUI e leia também o texto da 1a. Parte sobre o "Diagnóstico da Endometriose"
O
GAPENDI mantem uma parceria com a Clínica Chamié
Imagem da Mulher para a realização da Ultrassonografia Transvaginal com
Preparo Intestinal, oferecendo um desconto no valor deste exame. As
interessadas em realizar este exame nesta clínica, devem ser seguidoras do nosso blog e enviar um e-mail para gapendi@hotmail.com
para receber as instruções de como será concedido o desconto.
3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.